A do të mbulojë sigurimi im privat shëndetësor operacionin tim? Çfarë të bëj nëse kërkesa më refuzohet?

Komisioni Australian i Konkurrencës dhe Konsumatorit (ACCC) ka gjobitur Bupa me 35 milionë A$ për refuzimin e paligjshëm të mijëra kërkesave për sigurime shëndetësore gjatë më shumë se pesë vjetëve.

Midis majit 2018 dhe gushtit 2023, Bupa gabimisht refuzoi kërkesat nga pacientët që kishin kryer disa procedura mjekësore, me të paktën një prej tyre të mbuluar nën policen e tyre të sigurimeve shëndetësore.

Në vend që të paguante pjesën e trajtimit që ishte e mbuluar, sistemet automatike të Bupa gabimisht refuzuan të gjithë kërkesën.

Bupa pranoi se këto gabime ishin shkaktuar nga problemet e sistemit dhe udhëzimet e dobëta të stafit, dhe ka filluar të kompensojë anëtarët.

Pra, mund të jeni të shqetësuar nëse sigurimi juaj privat shëndetësor do t'ju mbulojë për procedurat që ju nevojiten.

Këtu është ajo që duhet të dini rreth llojeve të ndryshme të mbulimit të spitalit. Dhe nëse kërkesa juaj refuzohet, çfarë të bëni më pas.

Nga bazike në ari

Nga marsi i vitit 2025, 45.3% e australianëve kanë sigurime private shëndetësore për mbulim spitalor. Ekzistojnë katër nivele: bazike, bronzi, argjendi dhe ari.

Çdo shkallë ka një grup minimal “kategoritë klinike”. Këto janë grupe trajtimesh spitalore që duhet të mbulohen.

Për shembull, mbulimi bazë spitalor vetëm ka tre përfshirje të detyrueshme: rehabilitimi, shërbimet psikiatrike spitalore dhe kujdesin palliativ. Por kjo është “mbulim i kufizuar”, që do të thotë se pacientët shpesh do të duhet të paguajnë shuma të konsiderueshme nga xhepi për këto shërbime.

Mbulimi bazë është mbulim hyrës, kryesisht për njerëzit që duan të shmangin Ngarkesën e Mbulimit të Shëndetit për Jetë dhe Shtesën e Tarifës së Medicare. Këto janë të dyja mënyra për të inkurajuar njerëzit të marrin sigurimin privat shëndetësor gjatë rinisë dhe ta mbajnë atë, sidomos njerëzit me të ardhura më të larta.

Në anën tjetër të shkallës është mbulimi ari, i cili përfshin mbulim të pakufizuar për të gjitha kategoritë klinike të përcaktuara, duke përfshirë shtatzaninë dhe lindjen.

Ju mund të ndryshoni përgjithësisht nivelin e mbulimit tuaj në çdo kohë. Kur përmirësoni përfshirjen e shërbimeve të reja ose rritni përfitimet për shërbimet ekzistuese, do t’ju duhet të shërbeni periudha të reja pritjeje për ato përfitime të reja ose të rritura.

Një periudhë e zakonshme pritjeje është 12 muaj për kushte paraprake (çdo sëmundje, sëmundje ose gjendje që keni shenja ose simptoma gjatë gjashtë muajve para përmirësimit, edhe nëse nuk është diagnostikuar), dhe për shërbimet e lidhura me shtatzaninë dhe lindjen. Por zakonisht ekziston vetëm një periudhë pritjeje prej dy muajsh për kujdes psikiatrik, rehabilitim ose kujdes palliativ, edhe nëse është për një gjendje paraprake.

Është një ide e mirë të rishikoni politikën tuaj çdo dy vjet sepse nevojat shëndetësore dhe rrethanat financiare mund të ndryshojnë.

Sa paguajnë kompanitë?

Proporcioni i primeve që paguhen për të mbuluar kërkesat mjekësore njihet si “raporti mesatar i pagesës”. Dhe kjo ka qenë rreth 84–86% gjatë shumicës së 20 viteve të fundit.

Kjo nuk do të thotë se siguruesi juaj shëndetësor do të paguajë 84–86% të kërkesës suaj individuale. Ky mesatare kombëtare llogarit për përqindjen e të gjitha primeve në çdo vit, në të gjitha siguruesit, që paguhen në kërkesa.

Raportet e shpërndarjes ndryshojnë sipas siguruesit dhe janë disi më të larta për siguruesit shëndetësor jo për fitim se për siguruesit për fitim.

Kjo është sepse siguruesit shëndetësor për fitim kanë presion për të sjellë fitime te aksionarët dhe kanë nxitje për të minimizuar pagesat dhe kontrolluar kostot.

Nëse nuk menaxhohen siç duhet, këto nxitje mund të çojnë në shpenzime më të larta nga xhepi dhe kërkesa të refuzuara.

Pse është refuzuar kërkesa ime?

Arsyet e zakonshme për refuzimin e kërkesave përfshijnë:

• polica përjashtoi ose kufizoi kategorinë klinike

• periudha e pritjes nuk është shërbyer

• informacion i pasaktë (për shembull, një mjek faturonte një numër artikulli të gabuar)

• ajo që njihet si “mbulim i përzier” (si në skandalin Bupa), ku nuk mbulohet gjithçka në një kërkesë, por tërë kërkesa refuzohet.

Po nëse mendoj se ka një gabim?

Nëse kompania juaj e sigurimeve shëndetësore refuzon kërkesën tuaj, mund të kërkoni një shpjegim të detajuar në shkronjë të shkruar.

Nëse besoni se kërkesa juaj është refuzuar gabimisht, mund të bëni një ankesë zyrtare direkt tek siguruesi. Për këtë, duhet të kontrolloni dokumentet e policës suaj dhe të mbledhni prova mbështetëse. Kjo mund të përfshijë fatura të detajuara, raporte mjekësore, letra referimi dhe numra të saktë të artikujve.

Nëse nuk jeni të kënaqur me rezultatin e rishikimit të brendshëm të fondit shëndetësor, ose fondi nuk përgjigjet brenda afatit të caktuar (për shembull, 30–45 ditë), mund të ngrini një ankesë.

Ju mund të kontaktoni Ombudsmannin e Kombeve të Bashkuara (telefoni: 1300 362 072). Kjo ofron një shërbim të lirë, të pavarur për trajtimin e ankesave për një gamë çështjesh konsumatorësh, duke përfshirë sigurimet shëndetësore.

Klientët e Bupa që janë të shqetësuar për një kërkesë “mbulim të përzier” mund të kontaktin direkt me kompaninë.

Çfarë mund të bëjnë qeveritë?

Skandali i Bupa-s, së bashku me shqetësimet në vazhdim në lidhje me transparencën dhe rritjen e kostove të jashtëzakonshme, thekson nevojën për reforma në politikë për të mbrojtur më mirë konsumatorët.

Qeveria duhet të kërkojë nga siguruesit shëndetësorë dhe ofruesit e shërbimeve shëndetësore të japin vlerësime të qarta të të gjitha kostove të mundshme të jashtëzakonshme për një procedurë para se ajo të kryhet. Kjo do të shmangë faturat e papritura dhe do të ndihmojë konsumatorët të bëjnë vendime të informuara rreth kujdesit të tyre shëndetësor.

Qeveria gjithashtu mund të lejojë që ACCC ose Autoriteti Australian i Rregullatorit të Parandaluar të kryejnë auditime të rregullta, të pavarura të sistemeve dhe praktikave të kërkesave të siguruesve.