Për varësinë nga opioidet, dozimi i ulët i trajtimit mund të çojë në overdose me fentanyl – një mjek shpjegon

Imagjinoni një pacient me emrin Rosa që ju tregon se zgjohet natë pas nate duke u djersitur shumë pas ëndrrash shumë reale për tymosjen e fentanilit.

Endrrat i duken të çuditshme për të. Tre muaj më parë, duke qenë shtatzënë rishtazi, Rosa filloi të imagjinonte veten si një prind i mirë. Ajo kuptoi se ishte fundi i kohës për t’u dorëzuar përdorimit të vetë-shkatërrues të fentanilit në rrugë. Me përpjekje të mëdha, ajo filloi trajtim me buprenorfinë për çrregullimin e saj të përdorimit të opioideve.

Siç shpresohej, ajo u ndje jashtëzakonisht e lehtësuar që u lirua nga simptomat e pakëndshme tërheqjes – këmbët e paqëndrueshme, ankthi, dhimbja e kockave, nauzea dhe të dridhura – dhe nga fajësia, turpi dhe vështirësitë e jetesës me varësi. Por edhe kështu, Rosa gjeti veten duke menduar gjatë gjithë ditës për rrahjen shpërblyese të fentanilit, e cila dukej gjithnjë e më tërheqëse. Dhe nuk mund të shpëtonte nga ato ëndrra gjatë natës.

Rosa ju kërkon, mjekut të saj, një dozë më të lartë të buprenorfës. Ju mendoni me kujdes kërkesën e saj. Klinika juaj ndjek udhëzimet e Administratës së Ushqimit dhe Barnave që kanë ndryshuar shumë pak gjatë më shumë se 20 vjetësh. Ato rekomandojnë recetën aktuale – 16 miligramë – si dozën “qëllim”. Ju jeni të vetëdijshëm për mendimin e zakonshëm ndërmjet ofruesve mjekësorë se shumica e pacientëve nuk kanë nevojë për një dozë më të lartë se kjo. Shumë besojnë se pacientët ose të tjerë do të përdornin pilulat shtesë për të arritur ndjenjën e lartë.

Por pas shumë vizitave, ndiheni se e njihni mirë Rozën. Ju besoni në sinqeritetin e saj. Ajo është një 25-vjeçare përgjegjëse me një punë me kohë të plotë që kurrë nuk mungon në takime. Tani ajo ka banesë të qëndrueshme me prindërit e saj pas viteve të surfimit në kolltuk. Ju pranoni me padurim dhe rritni dozën e saj ditore me një pilulë shtesë prej 8 miligramësh, duke arritur në gjithsej 24 miligramë.

Në vizitën e saj të ardhshme, Rosa ju tregon se doza më e lartë i zgjidhi dëshirën e saj ditore për fentanyl, por makthet vazhdojnë. Ajo dëshiron të provojë edhe një dozë më të lartë.

Si duhet të përgjigjeni? Udhëzimi i FDA-së qartë thotë se nuk ka prova që mbështesin ndonjë përfitim mbi dozën e saj të re. Ju filloni të dyshoni në sinqeritetin e Rozës dhe në gjykimin tuaj të vetë.

Dëmet e dozave të ulëta

Ky skenar hipotetik është ndodhur pa fund në SHBA që nga viti 2002, kur buprenorfina u miratua për herë të parë si trajtim për çrregullimin e përdorimit të opioideve. Si mjek familjar i specializuar në mjekësinë e varësisë, kam hasur shpesh pacientë që ende përjetojnë simptoma të tërheqjes në dozën “targ” dhe madje edhe në dozën maksimale të sugjeruar prej 24 miligramësh.

Njerëz si Rosa, të shqetësuar nga dëshira e pakontrollueshme për fentanyl – qoftë në gjumë apo në zgjuarsi – janë në rrezik të lartë të braktisin trajtimin dhe të kthehen në varësi. Megjithatë, nga viti 2019 deri në 2020, vetëm 2% e recetave të buprenorfines u shkruan për më shumë se 24 miligramë.

Munda të ndihmoj disa nga ata njerëz në punën time si bashkëthemelues dhe drejtor mjekësor i një klinike me barrierë të ulët, e cila është një klinikë që e bën më të lehtë për njerëzit të fillojnë me buprenorfinë. Kam kërkuar nga klinikët tanë të ofrojnë një dozë më të lartë kur besojnë se e tanishmja nuk plotëson nevojat e pacientit.

Zgjedhja e dozës mund të jetë një vendim jetë-a-vdekje. Rritja e saj me një pilulë tjetër – deri në 32 miligramë – shpesh bën diferencën midis një pacienti qëndrimit në trajtim ose largimit nga trajtimi. Rreziku i largimit nga trajtimi është veçanërisht i rëndësishëm për pacientët që zakonisht shohim në klinika me barrierë të ulët, shumë prej të cilëve përballen me sfida të rënda jetësore. Ndërsa pacientët ndonjëherë japin ose shesin pilula shtesë, kërkimi tregojnë në mënyrë të qëndrueshme se pilulat e marra në mënyrë të paligjshme janë më së shumti përdoren për vetë-trajtimin – për të kontrolluar tërheqjen dhe për të ndihmuar në ndërprerjen e opioideve kur trajtimi nuk është i disponueshëm.

Medicaid në shtetin tim të Uashingtonit filloi të paguante për recetat deri në 32 miligramë në vitin 2019. Por mjekët mund të përballen ende me kufizime nga siguruesit shëndetësorë dhe në farmaci. Disa shtete, si Tennessee, Kentucky dhe Ohio, kanë kufizime të dozës të përcaktuara në ligj.

Gjetja e dozës së duhur

Sfida për të gjetur dozën e duhur të trajtimit u bë më e theksuar për mjekët dhe pacientët ndërsa fentanyli përfshiu vendin duke filluar nga viti 2013. Fentanyli tani dominojnë furnizimin e opioideve të pa rregulluar. Pesëdhjetë herë më i fuqishëm se heroina, fentanyli mbingarkon aftësinë e dozave të ulëta të buprenorfinës për të kundërshtuar efektet e tij.

Buprenorfina – e njohur gjithashtu me emrin e markës Suboxone, e cila përmban një përzierje të buprenorfinës dhe naloxonës – është një medikament opioid me veçori të veçantë që aktivizon receptorët opioidë të trurit dhe pjesërisht i bllokon ata. Siguron mjaftueshëm efekte opioidë për të parandaluar simptomat e tërheqjes dhe dëshirën, ndërsa gjithashtu bllokon shpërblimin e euforisë. Ajo lehtëson dhimbjen si opioidët e tjerë por nuk shkakton ndaljen e frymëmarrjes. Ajo mund të zvogëlojë ndjeshëm rrezikun e vdekjes nga overdose me deri në 70%.

Në mjekësi, ekziston një këshillë e përgjithshme se një dozë shumë e lartë mund të ketë efekte toksike. Megjithatë, siç kanë vërejtur shumë klinicistë dhe studiues, përdorimi i një doze shumë të ulët të disa trajtimeve gjithashtu mund të shkaktojë dëme, duke përfshirë vdekjen nga pacientët që kthehen tek fentanyli.

Pas vëzhgimit të shumë pacientëve që përgjigjeshin mirë ndaj dozave më të larta, kolegët e mi dhe unë kërkuam në literaturën mjekësore për më shumë informacione. Zbulim më shumë se një duzinë raporteve që datojnë që prej vitit 1999, duke ofruar prova se përfitimet e buprenorfinës rriten në mënyrë të qëndrueshme deri në të paktën 32 miligramë.

Në doza më të larta, pacientët qëndrojnë më gjatë në trajtim, përdorin më rrallë opioide të paligjshëm, kanë më pak komplikime si hepatitis C, kanë më pak vizita në urgjencë dhe shtrime në spital, dhe vuajnë më pak nga dhimbja kronike. Skanimet e trurit tregojnë se buprenorfina në 32 miligramë mban më shumë receptorë opioidë – mbi 90% e receptorëve në disa rajone të trurit – krahasuar me doza më të ulëta. Një studim madje tregoi se një dozë mjaftueshëm e lartë e buprenorfines mund të parandalojë mbidozën nga fentanyli.

Pacientët me disa probleme shëndetësore mund të përfitojnë veçanërisht nga doza më të larta. Gjatë shtatzënisë, si në rastin e Rozës, simptomat e tërheqjes mund të bëhen më të forta për shkak të ndryshimeve në metabolizëm që ulë përqendrimin e gjakut të shumicës së medikamenteve. Mund të jetë e nevojshme një dozë më e lartë për të mbajtur nivelin e efekteve që kishin para shtatzënisë. Për më tepër, zbuloj se pacientët në klinikën time me dhimbje kronike, çrregullim të stresit post-traumatik ose përdorim të gjatë të opioidëve ishin më të prirur të gjenin lehtësim në një dozë mbi 24 miligramë.

Shoqëria Amerikane e Mjekësisë së Varësisë rekomandon katër qëllimet e trajtimit: shtypjen e simptomave të tërheqjes nga opioidet, bllokimin e efekteve të opioideve të paligjshme, ndalimin e dëshirës për opioidë dhe uljen e përdorimit të opioideve të paligjshme, dhe promovimin e aktiviteteve të orientuara drejt shërimit.

Në mënyrë të ngjashme, pacientët kërkojnë një dozë të rehatshme dhe efektive – që është, një dozë që shmang simptomat e tërheqjes dhe dëshirën, dhe u lejon atyre të shmangin përdorimin e drogës së paligjshme dhe shqetësimin dhe stresin që lidhen me të. Shumë pacientë gjithashtu dëshirojnë të ndjehen të besuar, të pranuar dhe të kuptuar nga mjeku i tyre. Arritja e këtij qëllimi kërkon vendimmarrje të përbashkët.

Një mjek nuk mund të jetë kurrë i sigurt se një pacient po përmbush të gjitha qëllimet e trajtimit. Por një pacient që raporton ndryshime pozitive në jetë – si strehim i qëndrueshëm dhe marrëdhënie të përmirësuara – dhe raporton dëshirë të ulët ose të papërfillshme gjatë zgjuarjes ose ëndrrës, me shumë mundësi do të jetë i kënaqur me dozën aktuale. Për një pacient që nuk bën përparim me një rritje të dozës në 32 miligramë, mjeku mund të konsiderojë një plan tjetër trajtimi, si për shembull një injektion 30-ditore të buprenorfinës, e cila mund të ofrojë një dozë edhe më të lartë, ose kalimin në metadon, ilaçi tjetër shumë efektiv i miratuar nga FDA për çështjet e përdorimit të opioidëve.

Ndryshimi i udhëzimeve të FDA-së

Në gusht 2022, një ekip mjekësh të varësisë u përpoqën të ndikojnë në FDA-në për të ndryshuar udhëzimet e dozimit për buprenorfinën. Ata paraqitën një peticion duke kërkuar një udhëzues të përmirësuar që bazohet në përgjigjen e pacientit ndaj buprenorfinës – duke përfshirë lehtësimin e simptomave dhe uljen e përdorimit të drogës së paligjshme – në vend të një dozë të qëndrueshme “targëtimi”. Ata kërkuan të hiqnin gjuhën që në mënyrë të gabuar mohoi dëshmitë se pacientët përfitonin nga doza mbi 24 miligramë.

FDA dëgjoi. Në dhjetor 2023, ajo mbajti një takim publik me mjekë kryesorë të varësisë, studiues dhe politikanë për të shqyrtuar dëshmitë mbi dozimin e buprenorfinës. Grupi arriti në një konsensus të madh se kishte shumë kërkime që treguan përfitim në doza mbi 24 miligramë. Për më tepër, ata dyshuan nëse konkluzionet e udhëzimeve për dozimin, të bëra para se fentanili të infiltronte furnizimin me drogë, janë të vlefshme edhe sot.

Pastaj, FDA u përgjigj. Në dhjetor 2024, ajo njoftoi një rekomandim të ri për buprenorfinën që nuk do të përmendte një dozë të synuar dhe nuk do të mohojë ekzistencën e provave për përfitime mbi 24 miligramë. Vetëm koha do të tregojë nëse dhe kur udhëzimi i ri i FDA-së do të ndryshojë në mënyrë domethënëse modelet e recetave, kufizimet e sigurimeve dhe farmacive, dhe ligjet shtetërore.

Për të mbajtur rrjedhjen kombëtare drejt vdekjeve nga mbidoza, përdorimi më i mirë i çdo trajtimi efektiv është kritik. Megjithatë, shkurtime të propozuara në Medicaid – e cila mbulon pothuajse gjysmën e të gjitha recetave të buprenorfines – e vendosin aksesin në rrezik serioz. Shumica e njerëzve me varësi të papërpunuar do të bllokohen plotësisht nga qasja në trajtim, lëre më në një dozë efektive ose me shërbimet e shëndetit mendor, punës sociale dhe mbështetjes për rimëkëmbje të nevojshme për rezultatet më të mira. Hulumtimi tregon se një reduktim i ashpër i recetave të buprenorfines ndodhi pas kufizimeve të mbulimit të Medicaid në vitin 2023.

Çrregullimi i përdorimit të opioideve është i trajtueshëm. Buprenorfina funksionon mirë dhe shpëton jetë kur jepet në dozën e duhur. Një dozë e papërshtatshme mund të dëmtojë drejtpërdrejt pacientët që thjesht po përpiqen të mbijetojnë dhe të përmirësojnë jetën e tyre.