Shëndetësia në SHBA është e mbushur me kosto të larta dhe pabarazi të thella, dhe kjo nuk është rastësi – një historian i shëndetësisë publike shpjegon se si sistemi u formua për të shërbyer fitimit dhe politikëbërësve

Disa vjet më parë, një student në kursin tim të historisë së shëndetit publik pyeti pse nëna e saj nuk mund të përballonte insulinën pa sigurim shëndetësor, pavarësisht se kishte një punë me kohë të plotë. Unë i thashë atë atë që kam filluar të besoj: Sistemi i kujdesit shëndetësor në SHBA është ndërtuar qëllimisht në këtë mënyrë.

Njerëzit shpesh dëgjojnë se kujdesi shëndetësor në Amerikë është disfuncional – shumë i shtrenjtë, shumë i komplikuar dhe shumë i padrejtë. Por disfunksioni nënkupton dështim. Po sikur problemi i vërtetë është se sistemi po funksionon saktësisht ashtu siç ishte projektuar? Kuptimi i kësaj trashëgimie është kyç për të shpjeguar jo vetëm pse reformat dështuan përsëri e përsëri, por edhe pse ndryshimi mbetet kaq i vështirë.

Unë jam një histori i shëndetit publik me përvojë në kërkimin e aksesit në shëndetin oral dhe pabarazitë në kujdesin shëndetësor në Jugun e Thellë. Puna ime fokusohet në mënyrën se si zgjedhjet historike të politikave vazhdojnë të formësojnë sistemet në të cilat mbështetemi sot.

Duke ndjekur rrënjët e sistemit të sotëm dhe të gjitha problemet e tij, është më e lehtë të kuptohet pse kujdesi shëndetësor në Amerikë duket siç është dhe çfarë do të duhet për ta reformuar atë në një sistem që ofron kujdes cilësor, të përballueshëm për të gjithë. Vetëm duke u përballur me mënyrën se si fitimi, politika dhe paragjykimi kanë formësuar sistemin aktual, mund të imagjinojnë dhe të kërkojnë diçka ndryshe amerikanët.

Dekadat e kompromisit

Kërkimi im dhe ai i shumë të tjerëve tregojnë se kostot e larta të sotme, pabarazitë e thella dhe kujdesi i fragmentarizuar janë veçori të parashikueshme të zhvilluara nga dekada zgjedhjesh politike që prioritizuan fitimin mbi njerëzit, thelluan hierarkitë racore dhe rajonale, dhe trajtuan kujdesin shëndetësor si një mall sesa një mirë publik.

Gjatë shekullit të kaluar, shëndetësia në SHBA nuk u zhvillua nga një vizion i përbashkët i kujdesit universal, por nga kompromiset që prioritizuan tregjet private, mbrojtën hierarkitë racore dhe lartësuan përgjegjësinë individuale mbi mirëqenien kolektive.

Sigurimi i bazuar në punëdhënës u shfaq në vitet 1940, jo nga një angazhim për shëndetin e punëtorëve, por nga një menaxhim i politikës tatimore gjatë ngrirjes së pagave gjatë luftës. Qeveria federale lejojë punëdhënësit të ofrojnë përfitime shëndetësore pa taksa, duke inkurajuar mbulimin ndërsa shmangte kujdesin e nacionalizuar. Kjo vendimmarrje lidhi aksesin në shëndetësi me statusin e punës, një strukturë që është ende dominante sot. Përkundrazi, shumë vende të tjera me sigurime të ofruara nga punëdhënësi i bashkohen me opsione të fuqishme publike, siguruar që qasja nuk është e lidhur vetëm me një punë.

Në vitin 1965, programet Medicare dhe Medicaid gjerësojnë ndërrmarjen e infrastrukturës së shëndetësisë publike. Fatkeqësisht, ato gjithashtu forcuan dhe thelluan pabarazitë ekzistuese. Medicare, një program i administruar nga qeveria federale për njerëzit mbi 64 vjeç, përfitoi kryesisht amerikanët më të pasur që kishin qasje në punësim të qëndrueshëm, formal dhe sigurim shëndetësor të bazuar në vendpunë gjatë viteve të tyre të punës. Medicaid, projektuar nga Kongresi si një program i përbashkët federal-shtetëror, është i synuar për të varfrit, duke përfshirë shumë njerëz me aftësi të kufizuara. Kombinimi i mbikëqyrjes federale dhe shtetërore rezultoi në 50 programe të ndryshme me përfitueshmëri, mbulim dhe cilësi shumë të ndryshme.

Ligjvënësit jugorë, në veçanti, luftuan për këtë decentralizim. Duke u frikësuar nga mbikëqyrja federale e shpenzimeve të shëndetësisë publike dhe zbatimi i të drejtave civile, ata kërkuan të ruanin kontrollin për atë kush merrte përfitime. Historianët kanë treguar se këto përpjekje ishin kryesisht të dizajnuara për të kufizuar qasjen në përfitimet shëndetësore nëpërmjet linjave racore gjatë periudhës Jim Crow.

Burokracitë e fryra, ‘socializmi i ngadalshëm’

Sot, kjo trashëgimi është e dukshme me dhimbje.

Shtetet që nuk zgjedhën të zgjerojnë Medicaid-in nën Ligjin e Shëndetësisë të Përballueshëm janë kryesisht të vendosura në Jug dhe përfshijnë disa me popullsi të madhe të Zezër. Pothuajse 1 në 4 të rritur të Zezër pa sigurim shëndetësor janë pa sigurim sepse bien në hapësirën e mbulimit – nuk mund të kenë qasje në sigurim shëndetësor të përballueshëm – ata fitojnë shumë për të përfituar nga Medicaid por jo mjaftueshëm për të marrë subvencione përmes tregut të Ligjit të Shëndetësisë të Përballueshëm.

Arsitektura e sistemit gjithashtu inkurajon moskujdesin e synuar për parandalimin. Për shkak se shtrirja e Medicaid është e kufizuar dhe e papërputhshme, kontrollet e kujdesit parandalues, pastrimi dentar dhe menaxhimi i sëmundjeve kronike shpesh kalojnë pa u vënë re. Kjo çon në kujdes më të shtrenjtë, në faza më të vonshme, që rëndojnë më tej spitalet dhe pacientët në të njëjtën mënyrë.

Ndërkohë, qëndrimet kulturore rreth koncepteve si “individualizmi i fortë” dhe “liria e zgjedhjes” janë gjatë kohëve të fundit të përdorura për rezistencë ndaj zgjidhjeve publike. Në dekadat pas Luftës së Dytë Botërore, ndërsa vendet evropiane ndërtuan sisteme kombëtare shëndetësore, SHBA-ja forcoi një qasje të bazuar në treg.

Sistemet e financuara publikisht u paraqitën gjithnjë e më shumë nga politikanët dhe udhëheqësit e industrisë amerikane si kërcënime për lirinë individuale – shpesh të injoruara si “mjekësi e socializuar” ose shenja të socializmit të shkuar. Në vitin 1961, për shembull, Ronald Reagan regjistroi një LP prej 10 minutash me titull “Ronald Reagan flet kundër mjekësisë së socializuar,” i cili u shpërnda nga Shoqata Amerikane e Mjekësisë si pjesë e një përpjekjeje kombëtare për të bllokuar Medicare-in.

Kompleksiteti administrativ i sistemit të kujdesit shëndetësor u rrit në vitet 1960, i nxitur nga rritja e programeve shtetërore Medicaid, siguruesve privatë dhe sistemeve të faturimit gjithnjë e më të fragmentuara. Pacientët prisnin të navigonin kodet e faturimit të paqartë, rrjetet dhe formularët, të gjitha duke përpiqen të trajtojnë, menaxhojnë dhe parandalojnë sëmundjen. Sipas mendimit tim, dhe të studiuesve të tjerë, kjo nuk është aksidentale por më shumë një formë e confuzion fitimprurës të ndërtuar në sistem për të përfituar siguruesit dhe ndërmjetësit.

Hapësirat e mbulimit, investimet e pamjaftueshme kronike

Edhe reformat me mirëkuptim të mirë janë ndërtuar mbi këtë strukturë. Akti i Shëndetësisë së Përballueshme, miratuar në vitin 2010, zgjeroi qasjen në sigurimin shëndetësor por ruajti shumë nga padrejtësitë themelore të sistemit. Dhe duke subvencionuar siguruesit privatë në vend që të krijojë një opsion publik, ligji forcoi rolin qendror të kompanive private në sistemin e kujdesit shëndetësor.

Opsioni publik – një plan sigurimi të drejtuar nga qeveria që synon të konkurrojë me siguruesit privatë dhe të zgjerojë mbulimin – në fund u hoq nga Akti i Shëndetësisë së Përballueshme gjatë negociatave për shkak të kundërshtimit politik nga të dyja palët, republikanët dhe demokratët moderatë.

Kur Gjykata e Lartë e SHBA bëri të opsionshme në vitin 2012 për shtetet të ofronin mbulim të zgjeruar të Medicaid për të rriturit me të ardhura të ulëta deri në 138% të nivelit federal të varfërisë, ajo e fuqizoi atë që janë pabarazitë që ACA synonte të zvogëlonte.

Këto vendime kanë pasoja. Në shtete si Alabama, rreth 220,000 të rritur mbeten pa sigurim shëndetësor për shkak të mangës së mbulimit të Medicaid – viti më i fundit për të cilin disponohet të dhëna të besueshme – duke theksuar ndikimin e vazhdueshëm të refuzimit të shtetit për të zgjeruar Medicaid.

Për më tepër, spitalet rurale kanë mbyllur, pacientët e braktisin kujdesin, dhe qarqe të plota mungojnë praktikat e OB/GYN ose stomatologët. Dhe kur njerëzit marrin kujdes – sidomos në shtete ku shumë mbeten pa sigurim – ata mund të grumbullojnë borxhe mjekësore që mund të ndërrojnë jetën e tyre.

Të gjitha këto janë të ndërlidhura me mungesë të vazhdueshme të investimeve në shëndetin publik. Financimi federal për përgatitjen emergjente ka rënë për vite me radhë, dhe departamentet lokale të shëndetësisë janë në mungesë fondesh dhe stafesh.

Pandemia COVID-19 zbuloi sa e brishtë është infrastruktura – veçanërisht në komunitetet me të ardhura të ulëta dhe rurale, ku klinikat e mbingarkuara, testimet e vonuara, kapaciteti i kufizuar i spitaleve, dhe normat më të larta të vdekshmërisë treguan pasojat fatale të neglizhencës.

Një sistem sipas dizajnit

Ndryshimi është i vështirë jo sepse reformatorët nuk kanë provuar më parë, por sepse sistemi shërben interesave të tij të veçanta që është projektuar për t’i shërbyer. Siguruesit përfitojnë nga errësira – rrjetet që ndryshojnë, formularët që e bëjnë të vështirë kuptimin, kodet e faturimit që pak mund t’i deshifrojnë. Ofertuesit përfitojnë nga një model pagesash për shërbim që shpërblen sasinë mbi cilësinë, procedurën mbi parandalimin. Politikanët mbledhin kontribute për fushata dhe shmangin fajësinë përmes delegimit, shpërndarjes dhe mohimit të besueshëm.

Kjo nuk është një rrjet aksidental i disfunksionit. Është një sistem që e transformon kompleksitetin në kapital, burokracinë në pengesa.

Pacientët – sidomos ata pa sigurim dhe me sigurim të pamjaftueshëm – mbeten të detyruar të bëjnë zgjedhje të pamundura: të vonojnë trajtimin ose të marrin borxh, të racionizojnë medikamentet ose të anashkalojnë kontrollet, të besojnë në sistemin shëndetësor ose të shkojnë pa të. Ndërkohë, unë besoj se retorika e zgjedhjes dhe lirisë fsheh sa shumë janë të kufizuara opsionet e shumicës së njerëzve.

Të tjera vende na tregojnë se alternativa janë të mundura. Sistemet në Gjermani, Francë dhe Kanadë ndryshojnë shumë në strukturë, por të gjitha prioritizojnë aksesin universal dhe transparencën.

Kuptimi i asaj që sistemi i kujdesit shëndetësor të SHBA-ve është projektuar për të bërë – në vend që të supozojmë se ai dështoi pa dashje – është një hap i nevojshëm i parë drejt konsiderimit të ndryshimeve të rëndësishme.